[第297期]老年人合理用药

中健网 >> 公益行 >> 健康有道大讲堂 2018年11月06日 中健网·健康有道 程杰
中华医学会老年医学学会曾于1982年根据中国国情及传统概念,建议规定以60岁以上为老年人。面对老年人口的急剧增加和人口的高龄化,老年病也越来越成为社会关注的问题之一。

一、人口的老龄化趋势 

  1、按照世界卫生组织的定义,年龄超过65岁者即是老年人,而老年人又可以进一步划分为四个阶段: 

   (1) 65-74岁,青年老年人(young old) 

   (2) 75-84岁,中年老年人(middle old) 

   (3) 85-99岁,高龄老年人(old old) 

   (4) 100岁以上,高寿(长寿)老年人(oldest old) 

  2、中华医学会老年医学学会曾于1982年根据中国国情及传统概念,建议规定以60岁以上为老年人。面对老年人口的急剧增加和人口的高龄化,老年病也越来越成为社会关注的问题之一。 

  (1)老年人的医疗现状及特点

  (2)共病现象(Comorbidity)普遍; 

  (3)多药共用(Polypharmacy)常见; 

  (4)药物不良反应(ADR)事件发生率高; 

  (5)因ADR导致的住院率高、花费高和死亡率高; 

(7)医患双方对不合理用药及不恰当用药的认识率低,未引起足够重视

  (8)其中,安全和有效的药物疗法是老年病学中的最大课题之一。 

二、合理用药原则

  1、定义:合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。 

  合理用药四要素:安全 有效  经济  适当         

  安全:是合理用药的前提,风险越小越好 

  有效:是合理用药的目的,以病人远期预后为中心

  经济:是病人依从良好的基础,否则不能坚持 

  适当:是合理用药的基本要求,要贯彻用药的始终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当。

  2、相关政策:

  国家卫生计生委等部门联合制定的合理用药十大核心信息原则。各医疗机构学习《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法(试行)》和《抗菌药物临床应用指导原则》三大法规性文件的需要,出版了《促进合理用药相关文件释义》。 为完善临床用药安全及不良事件应急监管机制,提高临床用药的安全性和合理性,根据《中华人民共和国药品管理法》及《处方管理办法》的要求,卫生部于2008年10月组建卫生部合理用药专家委员会。为推进临床合理用药,保障医疗质量和医疗安全,2009年1月卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合印发了《关于加强全国合理用药监测工作的通知》及工作方案(卫办医政发[2009]13号)药物不良反应(Adverse drug reactions, ADRs):为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能,人在正常用法、用量情况下,使用药物出现的与治疗目的无关和对人体有害的反应。

  包括药物的副作用、毒性作用、后遗反应、过敏反应、特异质反应、抗感染药物引起的二重感染、依赖性以及致癌、致畸、致突变作用等。

  药物副作用:

  主要是指药物在正常用法、用量情况下,伴随其治疗作用出现的不期望的有害作用。

  药源性疾病可分为两大类: 

  第一类是由于药物副作用、剂量过大导致的药理作用或由于药物相互作用引发的疾病。这一类疾病是可以预防的,其危险性较低。

  第二类为过敏反应或变态反应或特异反应。这类疾病较难预防,其发生率较低但危害性很大,常可导致病人死亡。

  中国的老年人ADR状况: 

  2011年中国ADR报告数量比2010年增长23.1%,45岁以上的中老年人ADR占总数的45.3%,严重ADR报告中60岁以上患者发生率为58.0%, 

  因ADR入院者中老年人占15%~30%, 

  死于ADR的老年人占ADR死亡总数的50%。 

三、老年人用药的基本原则 

1、严格掌握适应症

2、恰当选择药物及剂型

  3、给药方案应个体化

  4、恰当联合用药

  5、减少和控制应用补药

  6、控制疗程并注意复查

1、严格掌握适应症 :首先要权衡治疗药物的利弊,确定是否需要用药。

  如需用药,要保证:益处大于危害。

  原则:能不用药,尽量不用! 

  对老年人用药:尽量“吝啬”,宜少而精

2、宜少而精 

  执行5种用药原则(不超过5种药品); 

  有相互干扰作用的药慎用;

  不滥用药:如抗生素、激素、解热镇痛药、镇静催眠药及未经论证的保健药。

  恰当的选择药物及剂型:选药原则:

  以改善老人生活质量为主要目标。

  用药方案简单,尽可能减少药物合用种类。

  选择疗效可靠作用温和的药物,排除禁忌证。

  尽量避免使用对老年人可致严重或罕见不良反应的药物

因慢性病需长期服药,以口服剂型为主。吞药困难时,可选用液体剂型,必要时注射。

  老年人慎用药物指南:忌用、考虑疾病、慎用

  合适的剂型和恰当的剂量:

  老年人用药应从小剂量开始,根据具体情况,最好是监测血药浓度与肾功能降低,实行剂量个体化;

  药典规定:60岁以上老人用成人剂量的3/4

  老年人吞咽片剂或胶囊有困难,宜选用颗粒剂、口服液或喷雾剂;

  病情紧急者可静注或静滴给药。

  老年人由于胃肠功能减退和不稳定,将影响缓、控释药物制剂的释放,不宜使用缓、控释药物制剂。

几类常见药物的选择:

(1)抗生素

  老年患者常有肝功障碍,主要经肝灭活的抗生素如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等,应慎用或禁用。

  老年患者有肾功能减退,药物肾清除减慢,氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林,应根据肾功减退情况,适当减量或延长给药间隔时间。

老年患者患感染性疾病,宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。抗菌药物一旦选定,在疗效未确定之前,疗程不应少于5d,不超过14d。

(2)洋地黄类药物

  治疗老年心衰病人时,半衰期延长,肾排出量减少,用量应适当减小。

心脏病人对洋地黄类药物敏感,易发生疲乏、恶心、呕吐、视力障碍、幻觉等中毒症状,所以使用时必须谨慎,最好选择吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂。

(3)降压药

  治疗老年高血压,不要使血压下降过快过低,否则会导致脑中风和心肌梗塞;

  甲基多巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等精神症状,突然停药会出现严重的反跳性高血压;利血平会导致抑郁症,一般不主张老人使用这些药物。

首选β-受体阻断药及钙拮抗药。

(4)催眠药

  巴比妥类药物会导致老人轻度不安甚至明显的精神症状;地西泮的半衰期随年龄延长,易在体内蓄积。

  老年人不加限制地服用安眠药,会发生动脉硬化性痴呆、智力障碍等。

应短期减量服用,而且服用期间不得吸烟喝酒,否则会加重毒副作用。

3、给药方案的个体化 

  小剂量开始:

  (成人的半量或1/3量起始),逐步增加至最佳剂量。

  剂量个体化:

  老年人用药个体差异大,有时相差数倍,需个体化,必要时TDM。 

掌握好用药最佳时间。

老年人服药时注意问题:

  服药时间: 

  适宜在清晨服用的药物:有肾上腺皮质激素、抗高血压药、抗抑郁药、利尿药驱虫药、泻药等。 

  适宜在睡前服用的药物:有催眠药、血脂调节药、平喘药、缓泻药、抗癌药等。 

适宜在餐前服用的药物:有胃黏膜保护药、促胃动力药、降糖药(甲苯磺丁脲、格列本脲、格列吡嗪、罗格列酮)、抗生素(头孢拉定、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素)、广谱抗线虫药等。 

  服药时间: 

  适宜在餐中服用的药物:有降糖药(二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲)、抗真菌药、助消化药、非甾体抗炎药、肝胆辅助用药、抗结核药等。 

适宜餐后服用的药物:有维生素、抗贫血药、组胺H2受体阻断药(西咪替丁、雷尼替丁)等。

  服药用水: 

  内服药片或胶囊时,约用250ml温开水送服,水量过少药易粘在食管壁上; 

补铁剂不要用茶送; 

  胶体次枸橼酸铋不能用牛奶来送; 

  磺胺类药物易在尿道析出结晶,引起结晶尿、血尿、尿痛等,故服用时需大量喝水,或同服等量的碳酸氢钠。

  用药的体位: 

  用药的姿势以站立最佳,坐直身体也行,卧着时尽可能抬高头部,吞下药后约1分钟再躺下。

  特殊用药方式: 

  舌下含服硝酸甘油者不可吞服;

  控释片、缓释片以及肠溶片不宜掰碎后服;

  复方炉甘石洗剂属于混悬剂,用时必须摇匀。 

4、恰当联合用药 

  老年人往往患有多种疾病,不得不联合用药。

  但是,药物不良反应发生率随用药种类增加而增加。

  用1种药物有效,就无须用2种药,以免发生不必要的相互作用而致不良反应。

  如抗生素的联合应用,一般不应超过2~3种。

  所以,对老年人联合用药要保持警惕,在肝肾功能不全时尤应注意。

5、减少和控制应用补药,“是药三分毒,药补不如食补”!! 重视非药物治疗,老年病60%以上属于心-身疾病。

  1、精神愉快,心理平衡。

  2、平衡膳食营养,低盐、低胆固醇、低糖、高维生素、高纤维素。

  3、适当运动(体力+脑力),持之以恒。 

  4、不吸烟,少饮酒,适当控制体重。

  5、规律、科学、卫生、充实的生活。

  6、注意医患之间的沟通,加强健康指导和健康管理。

老年病60%以上属于心-身疾病。

  精神愉快,心理平衡。

  平衡膳食营养,低盐、低胆固醇、低糖、高维生素、高纤维素。

  适当运动(体力+脑力),持之以恒。 

  不吸烟,少饮酒,适当控制体重。

  规律、科学、卫生、充实的生活。

  注意医患之间的沟通,加强健康指导和健康管理。

6、控制疗程加强复查 :

  1、疗程不宜过长:好转或达到疗程时,及时停药或减量,无效时应及时更换药物。

  2、提高依从性。

  3、控制烟酒茶嗜好及日常饮食,加强锻炼。

  4、加强复查:长期用药,及时了解影响疗效的因素,发现不良反应及时处理;应用对骨髓、肝、肾有损害的药物时定期检查。        

四、老年患者依从性差:

  缺乏护理和自我保健知识 

  对医嘱理解不充分 

  记忆力及视力下降 

  用药复杂 

五、服药的依从性:

  错服药物 

  漏服药物 

  剂量不准确 

小结:

  治疗方案尽量简单,防止过多用药和滥用药物。

  选用适合于老年人服用方便的药物剂型。

  有条件时应进行药物浓度检测。

  疗程适当,停药适时。

  重视老年人对药物的依从性。

  药物名称,标记应简明醒目,包装开启方便。

  重视用药指导

家属和亲友协助监督

总结:我国已步入老龄化社会,老年人用药问题应引起高度关注。 

随着老年人年龄增长器官功能的逐渐衰退,对药物的吸收、分布、代谢、排泄与青壮年有很大差异,同时,老年人又往往体弱多病,用药种类多,药物不良反应( ADR )亦随之增加,且比较严重。 

因此,老年人用药须十分小心。避免前面提到的用药误区。同时,除在品种、用法用量上都应具体分析外,还应对老年人的心理状态及生活环境加以考虑,减少和避免药物不良反应的发生。

药物与食物

一、蜂蜜虽好,可不要和感冒退热药同服呦~

蜂蜜中含有多种维生素、矿物质和酶,具有润肺止咳的功效,是养生佳品。秋季天气干燥,感冒进入多发期,咳嗽发烧也随之而来。人们常在服用感冒退热药的同时,喝蜂蜜梨水或者含蜂蜜的止咳糖浆来缓解咳嗽。然而,科学研究发现,部分感冒退热药+蜂蜜的组合,却让疗效“大打折扣”。

原来,蜂蜜虽口感“甜”,但因含有机酸和无机酸而呈酸性。蜂蜜会使得感冒退热药的主要成分对乙酰氨基酚发生水解反应导致其有效成分被破坏,从而使药效大打折扣。此外,蜂蜜中的酶类也有可能和感冒退热药的主要成分发生化学反应,从而影响疗效。因此,含有对乙酰氨基酚的感冒退热药须与蜂蜜分开服用,最好间隔4小时以上。 

二、痛风的药与食

痛风的发病根源在于体内尿酸过高,而大多数人尿酸过高的原因都与饮食习惯有关,喜食海鲜、大鱼大肉的 痛风发病率最高的。 

痛风由嘌呤代谢紊乱引起来的,因此,痛风病人不能吃富含嘌呤的食物,以免引起痛风病。富含嘌呤的食物有:各种动物内脏、肉类汤汁、各种肉食、骨髓、海鱼(特别是凤尾鱼、沙丁鱼等)、虾、蟹、海菜;各种豆类(特别是豌豆)、花生米、菠菜、菜花、蘑菇、糙米、粗面粉、全麦片等均应禁止食用。还禁止吃动物油。 

三、〔药食同源〕——乌梅

乌梅有生津止渴、敛肺涩肠、驱蛔止泻等功效,是治疗虚热口渴、肺热久咳、久泻久痢等疾病的常用药。 

乌梅的“五止功效”: 

1、止渴:乌梅的酸味可刺激唾液分泌,生津止渴。常用来治疗口渴多饮的消渴以及热病口渴、咽干等。

2、止咳:乌梅酸涩收敛,能敛肺止咳而用于肺虚久咳少痰或干咳无痰之症,但对实证要慎用。

3、止泻:乌梅能涩肠止泻痢,可用于脾虚久泻、久痢或大肠滑泻不止甚至脱肛不收。

4、止痛:一能安蛔止腹痛。二能活血止瘀痛。

5、止血:乌梅炒炭可疗便血、崩漏属虚证者。

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